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Formular zur Patientin/en

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Mobil

Informationen

Größe

Gewicht

Wohnt der Patient alleine?

Kommunikation mit dem Patient?

Sehkraft

gut

teilweise

gar nicht

Sprache

gut

teilweise

gar nicht

Gehör

gut

teilweise

gar nicht

Verhalten beim

Essen / Trinken

selbständig

braucht Hilfe

kompl. Hilfsbedürftig

An- und Auskleiden

selbständig

braucht Hilfe

kompl. Hilfsbedürftig

Körperpflege - Gesicht, Mundpflege, Oberkörperpflege, Gesäß / Beine, Intimpflege, Haare, Rasieren, Handpflege, Fußpflege

selbständig

nach Anleitung

volle Unterstützung

teilweise Unterstützung

Stuhlgangkontrolle

Kontinent

inkontinent

teilweise Kontinent ( z.B. Nacht)

Hilfsmittel vorhanden

Inkontionenzmaterial

Anus Praeter

Bettpfanne

Diät

keine

ja (welche)

Schluckstörungen und Kaustörungen

keine

Trinkkarenz

Nahrungskarenz

Störungen vorhanden

bei schweren Krankheiten wie z.B. Demenz, Parkinson schilden Sie bitte kurz den Zustand des Patienten ( Psychiatrische Störungen, Aggressivität, Orientierungslos und so weiter)

Pflegedienst

Hat der Patient Pflegestufe beantrag und ist die bewilligt?

Wird der Patient von Pflegedienst versorgt? Wenn ja, wie oft und welche Tätigkeiten werden erbracht?

Werden diese Dienstleistungen langfristig in Anspruch genommen?

Urinkontrolle

Kontinent

inkontinent

teilweise inkontinent (nachts)

Treppensteigen

selbständig

mit Unterstützung

Hilfsmittel vorhanden

nicht möglich

Wohnsituation bei dem Pflegebedürftigen?

Wie viele Personen leben im Haushalt?

1-3 Personen

mehr

Kinder

Weitere Personen im Haushalt?

keine

soll mitgekocht und mitgewaschen werden?

Aktuelle Therapien

keine

Krankengymnastik

Logopädie

sonstige

Schildern Sie bitte kurz andere Einschränkungen und Bedarf an Hilfsmitteln?

Anforderungen und Wünschen an die Betreuungskräfte

Geschlecht

Frau

Mann

egal

Alter

20 - 30 Jahre

30 – 40 Jahre

40 – 50 Jahre

egal

Qualifikationen:

Betreuer / in

Senioren-Haushaltshilfe mit Erfahrung

diplomierte Fachkraft - Krankenpfleger / in oder ähnlicher Beruf

Deutschsprachkenntnisse

sehr gut

gut

befriedigen

ausreichend

Zusätzliche Voraussetzungen

Haustiere

keine

ja welche?

Sollen mitversorgt werden

nein

nach Bedarf

Tätigkeiten

kochen /Mahlzeitvorbereitung

bügeln

waschen

Begleitung zum Arzt sollen: immer, sporadisch oder nicht in Anspruch genommen werden

Gibt es eine Haushaltshilfe

nein

ja, wie oft kommt Sie zum Einsatz. Bitte kurz beschreiben?

Rechtliches Arbeitsverhältnis und Dauer des Einsatzes

Sind von Ihnen noch weitere Wünschen / Hilfen für den Patient oder Anforderungen wichtig, wenn ja dann schilden Sie uns diese bitte.

Fragebogen zur Kontaktpersonen

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Hiermit bestätige ich, dass alle meine Informationen und Angaben korrekt sind, der Wirklichkeit entsprechen und versichere, dass ich nach meinem besten Wissen diese vollständig und freiwilligt zu meiner Verfügung überlasse.

Alle Informationen und Angaben werden von uns vertraulich behandeln.
Bei weiteren Fragen stehen wir Ihnen zur Verfügung und freuen uns auf eine erfolgreiche und angenehme Zusammenarbeit.

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